様式第６ 第８条関係
ダイオ ン類測定結果報告書
年 日
い わ 市 長 様
氏 又 称 及 び 住 所 並 び 法 人 あ 代 表 者 氏
報 告 者 印
ダイオ ン類 汚染 状況 い 測定 ダイオ ン類対策特別措置法第 条
第 項 規定 次 報告 ま
表 排 出
採 取 年 日 及 び 時 刻 ( 開 始 時 刻 ～ 終 了 時 刻 )排 出 量 ( m
3
N
／ 日 )
排出 中 酸 素 濃 度 ( ％ )
測 定 箇 所
特定施設 称
及 び 使 用 状 況 分 析 年 日
測定結果( n g ― T E Q
／ m
3
N )
試料採
取 者 分析者 備 考
表 2 排 出 水
採 取 年 日 及 び 時 刻測 定 場 所 特 定 施 設 称
及び使用状況 分析年 日
測定結果( pg―TEQ／ L )
採水者 分析者 備 考
称 排 水 量
( m
3
／ 日 )
表 い 等
採 取 年 日 及 び 時 刻
試 料 種 別 採 取 箇 所 特定施設 称 及 び 使 用 状 況
分析年 日 測定結果(ng― T E Q / g )
試料採 取 者
分析者 備 考
備考 報告書及び別紙 大 日本工業規格Ａ
ダイオ ン類対策特別措置法施行規則 以 規則 いう 第 条第 項 基 換算 測 定結果 い 別紙 添付
規則第 条第 項 基 換算 測定結果 い 別紙 添付
以 測定結果 あ 場合 添付 別紙 又 対応関係 わ う 備考 欄 記載
排出 あ 表 排出水 あ 表 い 及び焼却灰 他 燃え殻 以 い 等 いう あ 表 記載 一届出者 大気基準適用施設及び水質基 準対象施設 設置 い 場合 併せ 葉 様式 記載
排出 量 い 温度 零度 あ 圧力 気圧 状態(以 標準状態 いう ) け 量 測定結果 い 標準状態 け 排出 立方メート 中 量 換算
以 水質基準対象施設 設置 異 排水系統 水質基準適用事業場 あ 排水系統 排水口 測定 行い 結果 記載
表 試料 種別 い 焼却灰 混合灰又 処理物 処理方法 別 記載
氏 (法人 あ 代表者 氏 ) 記載 押印 代え 本人(法人 あ 代表者) 署
別紙
規則第 条第 項 基 換算 ダイオ ン類 構成
整理番号 実測濃度
試料 け
定量 限
試料 け
検出 限
毒性等
価係数
毒性等量
ポ塩 化 ベ ン ゾ フ ン
2ん3ん7ん8-TeCDF 0.1
1ん2ん3ん7ん8-PeCDF 0.03
2ん3ん4ん7ん8-PeCDF 0.3
1ん2ん3ん4ん7ん8-シxCDF 0.1
1ん2ん3ん6ん7ん8-シxCDF 0.1
1ん2ん3ん7ん8ん9-シxCDF 0.1
2ん3ん4ん6ん7ん8-シxCDF 0.1
1ん2ん3ん4ん6ん7ん8-シpCDF 0.01
1ん2ん3ん4ん7ん8ん9-シpCDF 0.01
OCDF 0.0003
Total PCDFs － － － －
ポ ｜
｜パ塩 化 オ
ベ ン ン ゾ
2ん3ん7ん8-TeCDD 1
1ん2ん3ん7ん8-PeCDD 1
1ん2ん3ん4ん7ん8-シxCDD 0.1
1ん2ん3ん6ん7ん8-シxCDD 0.1
1ん2ん3ん7ん8ん9-シxCDD 0.1
1ん2ん3ん4ん6ん7ん8-シpCDD 0.01
OCDD 0.0003
Total PCDDs － － － －
Total(PCDFsをPCDDs) － － － －
コ プ ポ
｜ 塩 化 ビ フ ェ
3ん4ん4'ん5-TeCB(下81) 0.0003
3ん3'ん4ん4'-TeCB(下77) 0.0001
3ん3'ん4ん4'ん5-PeCB(下126) 0.1
3ん3'ん4ん4'ん5ん5'-シxCB(下169) 0.03
2'ん3ん4ん4'ん5-PeCB(下123) 0.00003
2ん3'ん4ん4'ん5-PeCB(下118) 0.00003
2ん3ん3'ん4ん4'-PeCB(下105) 0.00003
2ん3ん4ん4'ん5-PeCB(下114) 0.00003
2ん3'ん4ん4'ん5ん5'-シxCB(下167) 0.00003
2ん3ん3'ん4ん4'ん5-シxCB(下156) 0.00003
2ん3ん3'ん4ん4'ん5'-シxCB(下157) 0.00003
2ん3ん3'ん4ん4'ん5ん5'-シpCB(下189) 0.00003
Total コプ ーPCB － － － －
Total ダイオ ン類 － － － －
備 考
備考 排出 測定結果 記入 場合 あ 単位 ng/m
3
N(毒性等量 あ ng-TEQ/m
3
N ) 排出水 測定
結果 記入 場合 あ 単位 pg/L 毒性等量 あ pg-TEQ/L い 等 測定結果 記
入 場合 あ 単位 ng/g 毒性等量 あ ng-TEQ/g
実測濃度 項 い 検出 限以 定量 限未満 濃度 括弧付 数字 記載
実測濃度 項 い 検出 限未満 ＮＤ 記載
毒性等量 定量 限未満 実測濃度 零 算出
規則第 2 条第 1 項第 4 号 規定 基 環境大臣 定 方法 測定 行 場合 備考欄 測定 用い 方
法 記載
用語 定義 日本工業規格Ｋ0311 Ｋ0312 又 規則第 2 条第 1 項第 4 号 規定 基 環境大臣 定 方法
整理番号 測定結果 複数 場合 記入
別紙
規則第 条第 項 基 換算 ダイオ ン類 測定方法
整理番号 測定方法 実測濃度
試料 け
定量 限
試料 け
検出 限
測定量
毒性等量
備 考
備考 排出 測定結果 記入 場合 あ 単位 ng／m
3
N 毒性等量 あ ng―TEQ／m
3
N い 等 測定結果 記入 場合 あ ng／g 毒性等量 あ ng―TEQ／g
測定方法 項 い 規則第 条第 項第 号 規定 基 環境大臣 定 方法 うち 測定 用い 方法 記載
実測濃度 項 い 測定方法 測定 標準溶液相当濃度 記載
実測濃度 項 い 検出 限以 定量 限未満 濃度 括弧付 数字 記載
実測濃度 項 い 検出 限未満 ＮＤ 記載
定量 限未満 実測濃度 測定量 毒性等量 零
用語 定義 規則第 条第 項第 号 規定 基 環境大臣 定 方法
整理番号 測定結果 複数 場合 記入
